Malgrat les variacions, principalment a causa de les diferències en la seva evolució, els sistemes de salut en la majoria dels països s’enfronten avui a problemes similars estretament relacionats amb la creixent mercantilització de la salut.
Aquest text es pren d’un llibret descarregable al següent enllaç:
http://www.rosalux.eu/publications/the-struggle-for-health
La traducció és una traducció lliure de l’original http://www.altersummit.eu/analyse/article/commodification-of-health-the-challenge-facing-health-systems publicat a Alter Summit i escrit pel company Sebastian Franco .
L’OMS defineix un sistema de salut en un país com la suma de totes les organitzacions, recursos i persones que tenen com a principal objectiu millorar la salut.
Els sistemes sanitaris generalment estan formats per subsistemes: un sistema públic finançat per impostos o contribucions socials; un sistema privat sense ànim de lucre (dirigit per associacions, organitzacions benèfiques, ONG, etc.); i (en la majoria dels països) un sistema privat de lucre o comercial. En alguns contextos també inclouen sistemes de medicina tradicional i el sector informal (vegeu el requadre).
Una característica de la majoria dels sistemes de salut és la gran quantitat d’actors i grups d’interès: autoritats polítiques i institucions públiques nacionals, regionals o locals; usuaris / pacients; contribuents ciutadans; professionals de la salut (metges, infermeres, altres treballadors de la salut, químics, tècnics i administratius); empreses i companyies d’assegurances; i organitzacions benèfiques o entitats sense ànim de lucre.
Malgrat les variacions, principalment a causa de les diferències en la seva evolució, els sistemes de salut en la majoria dels països s’enfronten avui a problemes similars estretament relacionats amb la creixent mercantilització de la salut.
Tot i que la salut s’ha convertit en una mercaderia que es transporta a través del mercat, això també ha suposat un augment dels recursos humans i financers dedicats a l’assistència sanitària. El desemborsament en salut representa al voltant del 10% del PIB global, més de 7.000 milions de dòlars. La proporció de la despesa pública en salut és del 60% d’aquesta quantitat [1].
Hi ha diversos actors poderosos que es beneficien de la mercantilització de la salut, incloses les grans corporacions farmacèutiques, les instal·lacions privades que ofereixen assistència mèdica (hospitals privats, clíniques i laboratoris), i fins i tot fons d’inversió i bancs. Els que es beneficien han impulsat les polítiques i legislacions locals, nacionals i internacionals que promouen la commoditització de la salut.
L’estratègia emprada per impulsar una major mercantilització de les obres de salut té dos nivells:
1. Mitjançant la mercantilització de diverses dimensions de salut i necessitats socials, que influeixen tant en la salut com en l’assistència sanitària.
2. Mitjançant la captura de recursos públics o socialitzats per proveïdors amb finalitats de lucre, companyies d’assegurances comercials i inversors privats.
Mercantilització i privatització
Avui en dia, la propaganda sostinguda dels partidaris del neoliberalisme pretén promoure una visió del cos humà i de la salut que es basa en el principi que totes les activitats humanes es poden convertir en relacions contractuals de caràcter comercial. El procés de mercantilització s’estén més enllà de l’assistència sanitària per incloure altres aspectes socials que determinen la salut [2]. Amb aquesta estratègia, s’està transformant el treball en els plans culturals i ideològics, els processos institucionals i les pràctiques sanitàries.
En conseqüència, s’han adoptat noves pràctiques i conceptes que ajuden a convertir la salut i la salut en una mercaderia. Aquests inclouen, per exemple, “estandardització” d’intervencions mèdiques (a través de polítiques de “reforma” de l’hospital, principi de “pay-as-you-go” o ticket, etc.); la promoció de la noció que la salut i la malaltia són merament condicions individuals i només influeixen per factors mèdics; i tècniques de gestió (gestió de recursos humans, formació, creació d’indicadors). Es tracta de transformar l’atenció sanitària en una relació comercial entre un proveïdor (professional sanitari, institució assistencial) i un comprador (pacient o “client”) [3].
El capital privat, en conseqüència, augmenta contínuament la seva “quota de mercat” en activitats relacionades amb la provisió d’assistència sanitària. Això passa, per exemple, a través de la promoció d’assegurances privades (cobertura bàsica o assegurances complementàries), a través del subministrament d’assistència per part d’empreses comercials (mitjançant activitats de subcontractació en hospitals com ara serveis de neteja, càtering o imatge), a través de l’impuls dels serveis privats inversions en serveis sanitaris (associacions publicoprivades), i creant mercats agressius per a diferents productes mèdics. Sobretot, per establir un control complet sobre el ‘mercat’ per a la salut, els canvis fonamentals en els sistemes de salut s’estan instituint a través de canvis legislatius, que estan dissenyats per minimitzar el paper de l’Estat i dels proveïdors sanitaris sense ànim de lucre [4 ].
A més, la globalització de l’economia mundial i els mecanismes de governança global (pactes, lleis internacionals, acords comercials) tenen un profund impacte en la salut, fins i tot a nivell local. Les qüestions relacionades amb la salut i l’atenció sanitària resten captives en mans de les estructures i mecanismes de governança mundial dominats per poderosos actors comercials (empreses transnacionals, bancs i fons d’inversió) que proporcionen suport polític als nivells més alts.
‘Teràpia de xoc’
Hi ha evidències que el capital privat avança quan els sistemes socials i de salut estan en crisi i hi ha una major dificultat econòmica.
En aquestes situacions, les institucions estatals i públiques troben dificultats per mantenir el suport financer necessari per a serveis integrals de salut. Tampoc no són capaços d’augmentar el suport necessari per abordar noves patologies, necessitats d’envelliment de la població, condicions relacionades amb l’estil de vida o per a l’ús de noves tecnologies mèdiques i farmacèutiques.
Com a resultat, les entitats comercials sense ànim de lucre es traslladen a zones que ara no són compatibles amb l’Estat. Les empreses privades així “competeixen” a l’hora de prestar serveis amb proveïdors públics en un “mercat” per als serveis sanitaris. Al mercat, els proveïdors privats tenen diversos avantatges ja que són capaços de reduir els costos assumits pels proveïdors reduint els salaris i recorrent a pràctiques sense escrúpols, com ara comprometre la qualitat de l’atenció. També impulsen intervencions innecessàries i productes mèdics, de manera que augmenten el cost de l’atenció a càrrec dels pacients. Sovint, els pacients manquen del coneixement i la informació per poder triar entre intervencions privades i públiques i són ateses per les tàctiques de màrqueting (sovint poc ètiques) que utilitzen les institucions privades. Amb el temps, els proveïdors privats obtenen una proporció més gran de la “quota de mercat” i en moltes situacions acaben convertint-se en el proveïdor dominant de serveis.
Cal subratllar que la subfinançament dels serveis sanitaris per part de l’Estat, que obre oportunitats a les empreses privades, sovint és una estratègia deliberada emprada pels estats sota la influència de les polítiques neoliberals. Les polítiques neoliberals afavoreixen la disminució de les contribucions socials i els impostos pagats per les corporacions i els rics, i són indulgents cap al frau fiscal i l’evasió fiscal pels estrats més rics. La corrupció en els serveis públics i les pràctiques de gestió deficient també minen la seva eficàcia. La suma total d’aquestes influències és una reducció del pressupost de l’Estat per als serveis públics. Això obre oportunitats per a la institucionalització d’un sistema que converteix la salut en una mercaderia, afavoreix la comercialització de l’assistència sanitària i els beneficis de les organitzacions privades de gestió sanitària, les companyies d’assegurances i les empreses farmacèutiques [5].
Fases de la privatització [6]
Identifiquem tres fases en la penetració del capital privat en els sistemes de salut:
• Als països en vies de desenvolupament des de principis dels vuitanta després de la crisi del deute sobirà. Les institucions internacionals (Fons Monetari Internacional, Banc Mundial) supervisen les polítiques econòmiques i pressupostàries nacionals i, a través dels programes d’ajustament estructural (SAP), promouen l’entrada d’operadors comercials en el sector sanitari.
Els sistemes de salut derivats dels processos de descolonització es caracteritzen per un accés limitat a l’atenció, la forta presència d’un sector informal i un sistema públic generalment centrat en hospitals. Tenen una presència estructural d’ONG internacionals que compensen les deficiències d’un sistema en gran part insuficient. Els sistemes de cura colonial van importar mètodes occidentals, rebutjant els beneficis de les pràctiques locals i els coneixements tècnics;
• Als antics països comunistes a principis dels noranta després de la caiguda del Mur de Berlín. Els sistemes de salut dels països comunistes es van caracteritzar per un alt grau de centralització de les activitats sanitàries, finançament públic, serveis de salut estatals i predomini dels hospitals en l’atenció primària. A la dècada de 1990, es van introduir reformes importants que permetien que les estructures sanitàries privades i la descentralització de tot el sistema.
• Als països “occidentals” després de la crisi econòmica i financera del 2008 i les consegüents polítiques d’austeritat. Aquests sistemes “occidentals” solen ser operats per operadors públics o sense ànim de lucre. No obstant això, des dels anys vuitanta s’han obert gradualment als operadors comercials. Des de la crisi financera i econòmica de 2007/2008, aquesta tendència s’ha accelerat ràpidament.
Aquestes tres fases ressalten una estratègia per a la penetració del capital privat en crisis que afecten els estats individuals. S’utilitzen dificultats econòmiques per institucionalitzar una visió del mercat de la salut i les seves pràctiques.
Els límits a la privatització
Hi ha, per raons òbvies, límits a la capacitat del sector comercial d’oferir atenció integral i accessible a tots els ciutadans. Les persones que necessiten més atenció: gent gran, nens petits, malalts mentals o crònics, sovint pobres, generalment no poden pagar el ‘preu de mercat’.
Per ser rendible, el sector comercial necessita finançament públic o socialitzat per ampliar el seu àmbit d’operacions més enllà d’una minoria d’individus rics que poden pagar el cost total de l’atenció privada. D’aquesta manera, el sector comercial, tot i competir per la “quota de mercat” amb els serveis públics, també accedeix a través del finançament públic o socialitzat.
A més, el sector comercial no té cap dubte per proporcionar serveis integrals a tots els pacients, ja que les vies per a la maximització dels beneficis són variables a causa de la incapacitat de la majoria de les persones per pagar els costos totals de l’atenció privada i el fet que molts procediments mèdics siguin menys rendibles . Per exemple, és molt més rendible administrar una clínica privada en comptes d’una Accidents i una sala d’emergències.
Per tant, en interès del sector comercial es promou una “segmentació” del sistema sanitari. En aquest enfocament, els “centres d’excel·lència” es diferencien i es privatitzen ja que és probable que proporcionin oportunitats per a majors beneficis.
Experiències a peu de carrer
La multiplicitat d’operadors en el sistema sanitari, provocada per la privatització, fragmenta els sistemes assistencials, fent que sigui encara més difícil gestionar i planificar d’una manera coherent i integrada. Es generen nous costos: despeses de funcionament, costos de publicitat i promoció, beneficis a distribuïdors i propietaris, etc.
Les dinàmiques comercials modifiquen la distribució de recursos a favor de les necessitats de maximització de beneficis i en detriment de les veritables necessitats socials de salut (per exemple, la indústria farmacèutica preferiblement no invertirà en la recerca de solucions per a la malària que afecten principalment als pobres i poblacions endeutats). Aquest patró afavoreix el desenvolupament de prioritats distorsionades, i els pobres, els ancians, els més vulnerables, els migrants, etc., se’ls nega l’atenció ja que és més costós (i no rendible) disposar de sistemes que puguin arribar a ells.
La mercantilització i la seva visió contractual de l’atenció desafien les aspiracions i principis dels professionals de la salut per als quals cuidar amb dignitat (i de manera eficient) un ésser humà és un objectiu principal. A més, un enfocament taylorista (destinat a millorar l’eficiència econòmica, és a dir, maximitzar els beneficis) a comprometre la capacitat del personal del sector sanitari d’aplicar principis racionals i científics de l’atenció i mostrar solidaritat i iniciativa davant d’situacions difícils .
En el sector de la salut, les condicions de treball es deterioren. En els seus frenes intents d’abolir els costos “superflus”, el sector pressiona els salaris, les hores de treball, els beneficis socials, etc. Les condicions de treball pobres i insegures tenen un impacte negatiu obvi en la qualitat de l’atenció.
La majoria dels pacients no poden pagar serveis sanitaris integrals: només estan disponibles per a aquells que poden pagar. Això condueix a la creació d’un sistema sanitari de diverses nivells, que atén selectivament als pacients en funció de la seva capacitat de pagar el cost del tractament [7]. Finalment, la mercantilització de l’assistència sanitària està canviant la relació entre usuaris (pacients) i professionals de la salut. Un canvi cap a una relació deshumanitzada condueix a una sensació d’inquietud en el treball per als professionals de la salut (amb una incidència creixent de depressió, suïcidis, etc.). La relació canviada també allunya l’usuari (pacient) de la seva salut, ja que ara és un producte, mediat a través d’una relació comercial.
Cap a la salut i la democràcia
La salut pública s’ha de basar en els principis de solidaritat separada de les relacions basades en el mercat. Els ciutadans han de tenir el dret de definir conjuntament els objectius, prioritats i necessitats del seu sistema sanitari. A més, els sistemes de salut i tots els actors implicats han d’estar vinculats per objectius clars i definits democràticament que fomentin el bé comú [8]. L’anticipació de les necessitats col·lectives de salut a la llum de l’evolució de l’estil de vida i les patologies, l’estat del planeta, la societat i les seves poblacions, també ha de ser el nucli de les polítiques de salut.
La nostra anàlisi i les experiències locals mostren que els interessos comercials són contraris als interessos de la salut pública i, en general, del dret a la salut. Això és cert a nivell pràctic pel que fa a la gestió eficient d’un sistema sanitari en relació amb l’assignació equitativa de recursos financers, i també a un nivell filosòfic, cultural i polític en vista de com s’està deshumanitzant l’enfocament comercial de la salut.
Per tant, és essencial i urgent rebutjar la lògica mercantil i mercantil que es persegueix a la majoria de les regions pel que fa al sector sanitari. No és simple coincidència que diverses lluites d’arreu del món facin aquesta demanda.
Enllaços a França:
Semi victòria a l’Hospital de Rouvray: https://blogs.mediapart.fr/edition/contes-de-la-folie-ordinaire/article/120618/la-victoire-des-grevistes-du-rouvray-pour-une-autre-psychiatrie
Lió: vaga a A & E el 15 de febrer: https://www.franceculture.fr/emissions/choix-de-la-redaction/quatre-mois-de-greve-aux-urgences-de-l-hopital-de-la-croix-rousse-a-lyon
Nancy: vaga a CHU https://www.estrepublicain.fr/edition-de-nancy-ville/2018/06/18/chu-la-sterilisation-en-greve
Toulouse, els professionals van fer un vídeo per mostrar la seva lluita
https://youtu.be/UJ8JXr_LIW4
(més informació: http://www.sante.cgt.fr/ , http://www.sudsantesociaux.org/
https://www.frontsocialuni.fr/les-luttes-invisibles/ )
Alemanya:
Moviments i vagues exigint més personal: https://gesundheit-soziales.verdi.de/themen/entlastung
Campanya per a més llocs de treball als hospitals: http://www.herzschlagkrankenhaus.wordpress.com
Notes al peu
[1] Aquestes xifres poden diferir significativament d’un país a un altre. No obstant això, ens permeten tenir una idea de la mida del sector sanitari i, per tant, una mesura de la seva rellevància estratègica. Cal assenyalar que hi ha grans desigualtats en salut entre països i països.
[2] Mentre que la qualitat i l’accessibilitat a un sistema d’atenció són fonamentals, aquest últim només contribueix a un quart de la salut. Els aspectes socials (ingressos, educació, alimentació, habitatge) i factors ambientals determinen els altres tres trimestres.
[3] Aquestes tendències són més marcades en hospitals tenint en compte la mida d’aquestes institucions, la diversitat de professions sanitàries, l’especialitat de pràctiques i el finançament considerable necessari per accedir a tecnologies mèdiques i farmacèutiques costoses.
[4] Per obtenir més informació sobre el procés i les formes de privatització, consulteu: https://healthcampaignstogether.com/pdf/Kondilis%20(2016%20Brussels)%20Healthcare%20privatization.pdf. També us convidem a completar la base de dades de privatitzacions a http://www.health-is-not-for-sale.org/?lang=en
[5] Per a una discussió sobre l’estratègia de “xoc”, consulteu la Doctrina de xoc de Naomi Klein: The Rise of Disaster Capitalism, 2007.
[6] Vegeu https://healthcampaignstogether.com/pdf/Privatisation-in-all-its-guises.pdf
[7] S’ha observat que avui en dia, fins i tot en els sistemes de salut més avançats, un nombre considerable de persones posposen o abandonen el tractament. Almenys 400 milions de persones del món no tenen accés a un o diversos serveis sanitaris essencials. Cada any, 100 milions de persones es llancen a la pobresa i 150 milions de persones es troben en dificultats financeres a causa de les despeses personals incorregudes durant l’accés a l’assistència sanitària.
[8] Sobre la base de certs principis com: 1) accessibilitat financera, geogràfica o cultural per a la salut per a tothom i, en particular, per a les poblacions més pobres i marginades. 2) prevenció de la salut i polítiques de promoció juntament amb un sistema de frontline eficient (salut comunitària, vegeu la Declaració d’Alma Ata de l’Organització Mundial de la Salut) i 3) posar a disposició de totes les tècniques mèdiques més adequades i amb recursos (amb una diversitat de pràctiques mèdiques), garantint així l’accés al tractament més ràpid, més eficient i digne.