Les agradezco que compartan con nosotros esta mañana de debate, en un marco excelente para hablar de temas de gran interés general como el que nos ocupa hoy. En 10 minutos voy a intentar transmitirles la idea de que nuestro sistema sanitario público necesita una transformación de carácter primarista.
A menudo oímos declaraciones institucionales acerca de la importancia de la atención primaria de salud (AP). Incluso se elaboró en 2006 una Estrategia para Atención Primaria del siglo XXI, promovida por el Ministerio de Sanidad.
Doce años después, y en pleno siglo XXI, la atención primaria es mucho peor que la del siglo XX y es más, en la última década ha vivido sus peores tiempos desde la reforma de los años 80. Ha alcanzado una situación de absoluta precariedad y agotamiento de sus profesionales que está repercutiendo en una deficiente atención a la población.
Todo ello es el resultado de las políticas que se han aplicado desde los distintos gobiernos centrales y autonómicos que han primado la atención especializada y hospitalaria muy por encima de la AP, respondiendo a los intereses neoliberales que persiguen los negocios sanitarios, mucho más fáciles en los entornos altamente tecnificados. La principal expresión de estas políticas es la creciente separación de las curvas de crecimiento del gasto en atención especializada y en atención primaria, como se puede observar en el gráfico que tienen en pantalla, elaborado por Juan Simó. Como pueden ver las reducciones presupuestarias de los años 2011-2014 afectaron mucho más a la AP y la recuperación a partir del 2014 se ha centrado en la especializada. Estos datos manifiestan la intención de reducir la APS a la mínima expresión porqué sin ella, es mucho más fácil destruir el sistema nacional de salud.
Como consecuencia, la demanda de atención hospitalaria ha aumentado de forma constante, en vía paralela al aumento de la oferta. Se ha desplazado a la AP como primer punto de contacto del paciente con el SS y se la ha reducido a una caricatura de lo que fué. Este sistema, centrado en la enfermedad, en la medicalización, en la atención especializada y hospitalaria conlleva además un gasto en farmacia muy superior al necesario, que ya alcanza alrededor del 30% del gasto sanitario total.
Hoy día disponemos de evidencia robusta de que los sistemas sanitarios que pivotan sobre la AP como eje central son más efectivos y obtienen mejores resultados en salud a un coste menor (son más eficientes) y también son más equitativos. Aunque parezca contraintuitivo, hay amplio conocimiento científico de que los sistemas hospitalocéntricos producen daño en la salud individual y colectiva y son más costosos, porque se centran en problemas parciales y utilizan más tecnología, no siempre beneficiosa para el paciente. Un ejemplo paradigmático sería EEUU, donde las intervenciones sanitarias son la tercera causa de muerte. Y ésto es así porque solamente la AP puede proporcionar una comprensión global de las necesidades de salud de las personas y un conocimiento del entorno y de las condiciones de vida que son elementos clave para establecer las intervenciones sanitarias más adecuadas. No hay que olvidar que la AP atiende un 80% de la población y que puede tener un alto grado de resolución. Mantener el sistema nacional de salud y proteger la salud de la población pasa por desarrollar un sistema basado fuertemente en su nivel primario, un sistema que llamamos primarista.
Qué entendemos por una AP fuerte?.
• Debe tener prestigio, reconocimiento de la sociedad y del propio sistema y una financiación suficiente. Ahora no tiene ninguna de las tres cosas.
• Debe estar orientada a la comunidad y a los determinantes de la salud, así como a las personas en todas sus dimensiones. Y trabajar con un enfoque bio-psico-social, que mire más a la salud que a la enfermedad. Por poner un ejemplo: podemos abordar la soledad de las personas mayores desde el punto de vista de que ocasiona un trastorno de ánimo que hay que tratar con fármacos, o desde el punto de vista de buscar apoyos comunitarios que mejoren la experiencia de la soledad.
• De esta manera, entendenos que la atención humana, narrativa y empática debe reemplazar a las orientaciones biologicistas y altamente burocratizadas que invaden cada vez más nuestros centros de salud. Porque las personas además de órganos, somos seres experienciales y subjetivos y la enfermedad se da de forma global.
• La AP debe ser “agente” de sus pacientes, con capacidad de resolución y de coordinación de los procesos asistenciales que se llevan a cabo en los diferentes ámbitos (atención especializada, tratamientos, listas de espera, ingresos,…). Quiero apuntar que sin dotar a la AP de más capacidad de gestión clínica es muy difícil resolver las listas de espera actuales.
• La AP ha de tener capacidad para atender todo tipo de necessidades de salud, sean problemas agudos o crónicos; de carácter ordinario o urgente; en el centro de salud o a domicilio; y para todas las etapas de la vida. Sus dispositivos de atención continuada y urgente han de tener disponibilidad las 24 horas del día todos los días de la semana. Los 061 o equivalentes no pueden ser el primer contacto para cualquier necesidad, tal como son ahora.
• Una AP fuerte reconoce y cuida a sus profesionales que trabajan en condiciones y con cargas asistenciales razonables y con pleno desarrollo de sus capacidades. Hoy día están devaluados y con cargas imposibles.
• Un sistema sanitario con una AP fuerte cuenta con la participación ciudadana como instrumento imprescindible para mejorar la transparencia, la calidad, la eficiencia y el buen gobierno del sistema de salud
Frente a las nuevas formas que se estan impulsando por todas partes, de atención fragmentadora por enfermedad, por tareas o por etapa vital, nosotros proponemos reforzar los atributos sobre los que más se sustentan los buenos resultados de la AP: la accesibilidad y la longitudinalidad (la continuidad de la relación profesional-paciente en el tiempo que establece confianza y vínculo). Desgraciadamente, se ha confundido accesibilidad con inmediatez y se está perdiendo a marchas forzadas la longitudinalidad. Ello, a pesar de que esta característica está fuertemente asociada a tasas más bajas de mortalidad global, a menos ingresos hospitalarios, a menores costes y a un mejor uso de la medicación. Lo que queda de nuestra AP es cada vez menos accesible, está más fragmentada, se están perdiendo los profesionales de referencia, es más biologicista y está cada vez más subordinada a las dinámicas hospitalarias.
Somos conscientes de que el modelo “primarista” implica un replanteamiento de nuestros hospitales. Por razones económicas y de salud urge llevar a cabo una redistribución de funciones y de recursos en el seno del sistema. Las curvas del gasto no pueden seguir separándose, debe revertirse esta tendencia como condición para salvar el sistema nacional de salud y evitar daños a la población.
Quiero destacar que nuestra propuesta no requiere grandes inversiones en equipamientos ni grandes innovaciones tecnológicas. Requiere, eso sí, voluntad política para poner la mirada en las necesidades reales de las personas y comunidades, aplicar el mejor conocimiento disponible sobre sistemas sanitarios y la voluntad de cuidar a sus profesionales.
Probablemente las personas con responsabilidades políticas estén sujetas a muchas presiones de lobys empresariales, hospitalarios y corporativos. Les invito a abrir la puerta de sus despachos y asesorías a la ciudadanía organizada y a las profesionales de la atención primaria, que son quienes tienen una comprensión más amplia y más ajustada de las necesidades de la población, porque están día tras día con las personas, las comunidades y los entornos concretos en que viven, enferman, sufren y mueren.
Espero que en el debate podamos ampliar los conceptos que por razón de tiempo he expuesto sintéticamente.
Madrid, 29 de enero de 2019
Francesca Zapater
